1 081 événements indésirables graves liés aux soins en 2020

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié son quatrième bilan annuel de retours d’expériences sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), élaboré à partir de déclarations anonymisées [1]. 

En 2020, 1 081 EIGS ont été analysés, dont 562 ayant entraîné un décès et 519 une mise en jeu du pronostic vital et un probable déficit fonctionnel. Cela porte à 3 088 le nombre cumulé d’EIGS transmis depuis 2017. Cependant, celui-ci « ne reflète pas la réalité », selon la HAS, comme le confirment les résultats préliminaires de la troisième enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (Eneis 3) qui mettent en évidence la survenue en moyenne de 4 EIGS par service de 30 lits chaque mois [1]. 

La HAS constate que la proportion d’EIGS déclarés comme évitables « reste élevée et majoritaire » soit 56 % en 2020 contre 51 % en 2019. Les types d’EIGS qui reviennent le plus sont, cette année encore, les suicides, les chutes de patients, et les erreurs médicamenteuses. Concernant ces dernières, la prise d’une mauvaise dose de médicament est la plus fréquemment déclarée, devant une erreur de médicament ou de patient ; sur les quatre années de déclarations, les bévues en termes de dose représentent 47 % de l’ensemble des erreurs médicamenteuses signalées (soit 169 sur 362). 

L’analyse des EIGS de l’année 2020 brosse un portrait des personnes touchées et un tableau des circonstances de leur survenue : la majorité concerne des patients âgés de 60 ans et plus (54 %), survient lors d’un acte thérapeutique (80 %) davantage qu’à l’occasion d’un acte diagnostique (12 %), et plutôt au cours des périodes vulnérables que sont la nuit, le week-end et les jours fériés (58 %). Enfin, les établissements de santé demeurent ceux qui déclarent le plus d’EIGS (83 %), devant les structures médico-sociales (11 %) et les soignants exerçant en ville (4 %). 

Pour la HAS, il est capital de « faire comprendre l’enjeu pédagogique du dispositif EIGS et de rappeler aux professionnels et à leurs organisations que leur adhésion à cette démarche est importante pour améliorer la sécurité des patients ». L’objectif est de faire en sorte que les erreurs soient signalées et discutées plutôt que cachées ou ignorées, afin de sortir de « la culture de la faute ». 

Pour favoriser les retours d’expérience, la Haute autorité a repensé les démarches en proposant un format court, avec des illustrations sélectionnées pour sensibiliser à des problématiques essentielles, intitulé abrEIGés [2]. Celui-ci accompagne désormais le rapport intégral qui compren d deux documents : le retour d’expérience national et le cahier technique [1]. Enfin, la HAS a réalisé un guide pratique [3] pour assister les professionnels du soin dans leur analyse, « dont la qualité est insuffisante », estime-t-elle. 

La Haute Autorité livre en parallèle de ce bilan une étude approfondie des EIGS déclarés en lien avec des risques de chute et avec la dialyse. Elle mènera cette année un travail spécifique équivalent autour des tentatives de suicides. 

Catherine Boisaubert

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[1] Haute Autorité de santé. Rapport annuel d’activité 2020 sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS). Janvier 2022. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3309996/fr/rapport-annuel-d-activite-202...

[2] Haute Autorité de santé. abrEIgés. Un condensé du rapport annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). 2020. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-12/pdf_abreige...

[3] Haute Autorité de santé, Fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l’amélioration des pratiques en santé. Guide. L’analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS). Mode d’emploi. Septembre 2021. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-09/guide_lanal....