Organisation territoriale de la santé, un point d’étape

En amont de l’examen du projet de loi sur l’organisation et la transformation du système de santé, la commission des affaires sociales a décidé de faire un bilan des outils destinés à organiser la coordination entre les acteurs de santé au niveau des territoires, issus notamment de la loi santé de janvier 2016 [1].

Ce travail dresse un premier bilan de la façon dont les acteurs de terrain s’approprient les outils de coordination territoriale, notamment les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les groupements hospitaliers de terri-toire (GHT). Le plan gouvernemental “Ma Santé 2022” [2] fait de ces outils des piliers de la “transformation” souhaitée de notre système de santé. Ont ainsi été évoqués dans ce bilan plusieurs axes, comme développer les coopérations en partant des besoins des territoires qui est une exigence pour notre système de santé. En effet, l’inscription des professionnels de santé dans un exercice coordonné est un argument décisif pour l’installation des nouvelles générations.

Toutefois, il existe un décalage paradoxal entre le besoin ressenti de coopération, la pléthore d’outils juridiques existant sur le papier et les difficultés des acteurs à trouver des réponses adaptées à leurs besoins pour construire une vraie coopération au service d’un territoire. Par ailleurs, la structuration des soins en ville doit soutenir des évolutions indispensables tout en ménageant la souplesse des outils. Ainsi, la loi santé de 2016 a substitué aux pôles de santé les équipes de soins primaires (ESP) et les CPTS.

Ces formes souples d’organisation sont ouvertes aux professionnels de santé volontaires dans le but de créer des équipes de professionnels libéraux “hors les murs” autour d’un projet de santé au niveau d’une patientèle pour les ESP ou dans une approche plus populationnelle pour les CPTS. Critiquées pour leur caractère trop médico-centré, jusqu’alors sans financement ad hoc, ces ESP n’ont pas encore trouvé leur modèle : on en compte seulement 13 et 38 sont en cours de construction. On relève par ailleurs un plus grand dynamisme dans la constitution de CPTS, qui peuvent déjà bénéficier de financements par les agences régionales de santé. Soixante et un CPTS fonctionnent de manière “mature” et plus de 220 projets sont identifiés. Le plan “Ma santé 2022” fixe l’objectif que 1 000 CPTS maillent l’ensemble du territoire à cet horizon.

Il est indispensable pour la Commission des affaires sociales de conserver un cadre juridique souple pour les professionnels afin de s’en servir sur une base volontaire avec des marges suffisantes pour l’adapter aux besoins de leur territoire. De plus, l’enchevêtrement des dispositifs d’appui, qui fonctionnent à une échelle territoriale souvent différente, entretient un sentiment de confusion. En outre, alors que les CPTS et les plateformes territoriales d’appui poursuivent le même objec-tif de coordination, leur articula tion sur le terrain paraît perfectible.

La Commission des affaires sociales a ensuite envisagé que les GHT sont une dimension territoriale à relativiser. En effet, une grande hétérogénéité est constatée entre les 136 GHT du territoire et on note que seuls 20 % d’entre eux ont établi des coopérations avec des structures privées, mentionnées dans leur projet médical partagé. Le ressenti des acteurs est souvent celui d’un projet médical “dit” partagé, perçu comme déconnecté des autres acteurs du territoire, comme l’hospitalisation à domicile ou les centres de lutte contre le cancer. Ainsi, il n’existe pas à ce stade de leçon homogène à tirer de la mise en place des GHT : certains fonctionnent bien, d’autres moins. Certaines difficultés tiennent à des périmètres inadaptés : des GHT sont trop gros, d’autres trop petits. Et, de plus, la réalité perçue est souvent celle d’un siphonnage des ressources de l’établissement support.

Nathalie Debertrand

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[1] https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000031912...

[2] https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/masa...

Pour en savoir plus : www.senat.fr/espace_presse/actualites/201905/organisation_territoriale_d...